液氮冷凍外科治療骨腫瘤的手術(shù)

　　液氮冷凍手術(shù)方法

　　1　注入法

　　病變位于長(cháng)骨者，冷凍時(shí)盡可能使用充氣止血帶。暴露病變區后，在骨壁上開(kāi)窗，并將腫瘤組織盡量刮凈，直至骨腔內無(wú)肉眼可見(jiàn)的腫瘤組織為止。將液氮經(jīng)漏斗直接注入骨腔，充分冷凍，緩慢復溫，反復3次。

　　2　漏斗法

　　在骨破壞最明顯或軟組織腫塊最大的一側充分顯露腫瘤后，把漏斗直立于腫瘤上，使其開(kāi)口端與腫瘤表面緊密接觸以防漏液，注液氮于漏斗中，漸而腫瘤組織形成一個(gè)以漏斗開(kāi)口端為中心的冰球。約冷凍5min，冰球達最大限度時(shí)停止冷凍，鑿去或刮除凍結的腫瘤組織。復溫后再通過(guò)漏斗往刮腔注液氮冷凍，刮除，復溫，再冷凍，共3次。直至去除所有腫瘤組織達正常髓腔及骨壁為止。以后處理同注入法。

　　3　浸泡法

　　按廣泛切除操作游離腫瘤及病骨。膝部切斷交叉韌帶及側副韌帶而使膝關(guān)節解脫，在肩部則將肩關(guān)節解脫，用雙層滅菌的薄塑料袋套于病骨外，將袋口扎緊，使游離的病骨完全包裹于袋內，然后在袋之上方剪口，注入少量液氮，檢查袋口扎緊處有無(wú)漏液，如不漏則繼續注入液氮使病骨浸泡其中充分冷凍。刮去所有腫瘤組織，再冷凍，復溫，第三次冷凍。然后做好內固定并以骨水泥填充骨腔還納病骨，修復關(guān)節韌帶。

　　液氮冷凍手術(shù)護理

　　1　術(shù)前準備

　　1.1　心理護理

　　術(shù)前一天巡回護士主動(dòng)找病人談心，并作自我介紹，使病人產(chǎn)生親切感。了解病人目前的心理狀態(tài)，對病人關(guān)心的疼痛問(wèn)題，詳細解釋麻醉方法及效果。病人最擔心的是腫瘤組織切除后能否保留肢體及肢體功能的恢復情況，因此要耐心介紹手術(shù)方法和手術(shù)的預后，使他們對手術(shù)經(jīng)過(guò)有大致的了解，從而消除恐懼和憂(yōu)慮。

　　1.2　特殊器材準備

　　術(shù)前除了準備足夠的液氮外，還需了解病情，根據病變位準備充氣止血帶。結合病人年齡和X線(xiàn)片挑選合適的內固定器械，現多采用加壓鋼板，送高壓蒸汽滅菌，電動(dòng)骨鉆充足電并用福爾馬林熏蒸。與手術(shù)醫師取得聯(lián)系，了解采用何種冷凍方法，以備好冷凍手術(shù)器具。采用注入法和漏斗法需準備高壓滅菌的金屬漏斗，如采用浸泡法則需24h前將塑料袋經(jīng)福爾馬林熏蒸法滅菌(現在有已滅菌的一次性使用的潔凈袋)。檢查塑料袋有無(wú)破損，以免術(shù)中滲漏液氮致鄰近組織凍傷，影響療效并造成嚴重并發(fā)癥，如重要血管、神經(jīng)損傷，皮膚壞死。準備足夠的干紗布巾、滅菌手套，如病變部位在四肢則準備大棉墊，術(shù)后加壓包扎。

　　2　術(shù)中配合

　　2.1　麻醉、輸液

　　本組病例均采取連續硬膜外麻醉。于麻醉前建立靜脈通道，而不是在麻醉后，以便快速輸液和靜脈給藥，及時(shí)配合麻醉后低血壓的糾正。

　　2.2　必要的交談

　　對于手術(shù)中出現的電刀止血聲、榔頭敲擊聲、電動(dòng)骨鉆聲等各種刺激聲和病人逐一介紹清楚，使病人知曉，減少不良刺激對病人造成的傷害，從而消除緊張，以最佳的心理配合手術(shù)完成。

　　2.3　止血帶的應用

　　病變位于長(cháng)骨者，應用充氣止血帶，成人壓力上肢0.04kPa，下肢0.08kPa，兒童上肢0.03kPa，下肢0.06kPa。記錄充氣時(shí)間，1h后放氣，間隔10～15min重新充氣。手術(shù)時(shí)應用止血帶對冷凍是一個(gè)有利條件，因出血減少，可使冷凍徹底。另外因使用止血帶阻斷血流，復溫可以更慢。

　　2.4　物品、器械的使用

　　由于切口長(cháng)，創(chuàng )面大而深，為防止手術(shù)器械、敷料遺留于病人體內，手術(shù)過(guò)程中使用有帶干紗布巾，而不采用小紗布，并于術(shù)前、術(shù)后器械護士和巡回護士仔細清點(diǎn)紗布巾、縫針和手術(shù)器械，必須準確無(wú)誤。

　　2.5　保護正常組織

　　為了避免周?chē)＝M織及重要的血管、神經(jīng)遭受損害，在操作時(shí)，切口周?chē)鷳m當予以保護。盡量將正常皮膚及軟組織牽開(kāi)，同時(shí)用多層干紗布巾保護周?chē)浗M織及重要組織，千萬(wàn)不可用濕巾保護正常組織，以免濕巾冷凍后與正常組織粘著(zhù)，使正常組織長(cháng)時(shí)間冷凍而壞死。同時(shí)也應避免直接噴射液氮于周?chē)５闹饕芎蜕窠?jīng)干上。本組病例中有5例并發(fā)局部皮膚壞死，與保護不周有關(guān)。

　　在浸泡法冷凍時(shí)，要嚴密觀(guān)察塑料袋有無(wú)破損及液氮有無(wú)外溢，如有破損及外溢情況可立即在原塑料袋外再套入一只塑料袋并扎緊。

　　2.6　嚴密隔離技術(shù)

　　值得一提的是手術(shù)過(guò)程中要注意“無(wú)瘤操作”。待冷凍結束，腫瘤組織刮凈后，接觸過(guò)腫瘤組織的手術(shù)器械不可再用于正常組織，術(shù)者的手套也需要換，創(chuàng )面用蒸餾水沖洗干凈，以免腫瘤組織種植于正常組織。

　　2.7　觀(guān)察出血情況

　　因為手術(shù)創(chuàng )面大，尤其是不能使用充氣止血帶者，滲血較多，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中巡回護士要密切觀(guān)察病人生命體征和末梢循環(huán)的變化，準確估計出血量，及時(shí)輸液輸血。冷凍開(kāi)始后，嚴密注意局部使用液氮對病人全身情況的影響。本組未發(fā)現局部使用液氮對病人全身情況造成明顯影響。